La presente scheda dovrà essere compilata interamente, tutti i campi sono obbligatori. Al termine della procedura riceverà una e-mail con la conferma di ricezione da parte della Segreteria: qualora non dovesse ricevere nostra immediata comunicazione la invitiamo a contattarci all'indirizzo congressosinpf@morecomunicazione.it Dati del proponente Cognome* Nome* Email* Telefono* Struttura di appartenenza/affiliazione* Tipologia del contributo da inserire nel Programma Scientifico Selezionare la tipologia di contributo in elenco:Sessione plenaria (60 minuti)*Simposio (90 minuti)*Simposio Sponsorizzato (60 minuti)*Meet the Expert Sponsorizzato (45 minuti)*Lettura Sponsorizzata (30 minuti)* Sessione plenaria (60 minuti)* TITOLO SESSIONE Indicare il titolo della sessione* MODERATORI Nome Cognome Moderatore 1* Affiliazione/Struttura Moderatore 1* E-mail Moderatore 1 Nome Cognome Moderatore 2* Affiliazione/Struttura Moderatore 2* E-mail Moderatore 2* RELAZIONE 1 Nome Cognome Relatore 1* Affiliazione/Struttura Relatore 1* E-mail Relatore 1* Titolo Relazione 1* RELAZIONE 2 Nome Cognome Relatore 2* Affiliazione/Struttura Relatore 2* E-mail Relatore 2* Titolo Relazione 2* Simposio (90 minuti)* TITOLO SESSIONE Indicare il titolo della sessione* MODERATORI Nome Cognome Moderatore 1* Affiliazione/Struttura Moderatore 1* E-mail Moderatore 1* Nome Cognome Moderatore 2* Affiliazione/Struttura Moderatore 2* E-mail Moderatore 2* RELAZIONE 1 Nome Cognome Relatore 1* Affiliazione/Struttura Relatore 1* E-mail Relatore 1* Titolo Relazione 1* RELAZIONE 2 Nome Cognome Relatore 2* Affiliazione/Struttura Relatore 2* E-mail Relatore 2* Titolo Relazione 2* RELAZIONE 3 Nome Cognome Relatore 3* Affiliazione/Struttura Relatore 3* E-mail Relatore 3* Titolo Relazione 3* RELAZIONE 4 Nome Cognome Relatore 4* Affiliazione/Struttura Relatore 4* E-mail Relatore 4* Titolo Relazione 4* Simposio Sponsorizzato (60 minuti)* TITOLO SESSIONE Indicare il titolo della sessione* MODERATORE Nome Cognome Moderatore 1* Affiliazione/Struttura Moderatore 1* E-mail Moderatore 1* RELAZIONE 1 Nome Cognome Relatore 1* Affiliazione/Struttura Relatore 1* E-mail Relatore 1* Titolo Relazione 1* RELAZIONE 2 Nome Cognome Relatore 2* Affiliazione/Struttura Relatore 2* E-mail Relatore 2* Titolo Relazione 2* AZIENDA SPONSOR Indicare il nome dell'Azienda Sponsor da contattare* Meet the Expert Sponsorizzato (45 minuti)* TITOLO SESSIONE Indicare il titolo della sessione* MODERATORE Nome Cognome Moderatore* Affiliazione/Struttura Moderatore* E-mail Moderatore* RELAZIONE Nome Cognome Relatore* Affiliazione/Struttura Relatore* E-mail Relatore* Titolo Relazione* AZIENDA SPONSOR Indicare il nome dell'Azienda Sponsor da contattare* Lettura Sponsorizzata (30 minuti)* TITOLO SESSIONE Indicare il titolo della sessione* MODERATORE Nome Cognome Moderatore* Affiliazione/Struttura Moderatore* E-mail Moderatore* RELAZIONE Nome Cognome Relatore* Affiliazione/Struttura Relatore* E-mail Relatore* Titolo Relazione* AZIENDA SPONSOR Indicare il nome dell'Azienda Sponsor da contattare* Privacy Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati nel rispetto del Regolamento 679/2016. I dati non saranno comunicati a soggetti terzi ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrispondenza, aziende da noi incaricate per la gestione del convegno, nonché alla segreteria scientifica e/o al comitato organizzatore del convegno ed eventualmente ad Agenas ai fini ECM. Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali per il solo fine delle attività connesse a questo evento: Accetto* Desideriamo inviarLe news e avvisi su Corsi e Congressi ECM organizzati da More Comunicazione nell'ambito del settore medico scientifico e in particolare delle Neuroscienze. Anche dopo aver prestato il consenso in qualunque momento potrà richiedere l'aggiornamento o la cancellazione dei Suoi dati od opporsi al loro utilizzo scrivendo al titolare del trattamento: MORE COMUNICAZIONE SRL, via Cernaia 35, 00185 Roma, info@morecomunicazione.itAcconsentoNon acconsento